评案说法(医疗纠纷篇)第四期——患方主张医疗机构承担医疗保险已报销的医疗费用,应如何处理?

2020-10-29 14:04 京师资讯

 

案件来源

 
 
(2017)鲁01民终2921号

 

案情简介

 
 

 

上诉人(原审原告):史连

上诉人(原审被告):济南骨科医院有限公司

原审第三人:济南市长清区医疗保险办公室

史连向一审法院起诉请求:请求判令济南骨科医院赔偿医疗费18868.82元、残疾赔偿金315597.60元、护理费350664元、误工费43328.74元、交通费1000元、住院伙食补助费1410元、营养费1万元、精神抚慰金2万元。

第三人长清区医保办一审诉讼请求:请求判令济南骨科医院返还第三人支付的医疗费7417.10元。

一审法院认定事实:2012年10月1日,史连因腰腿疼到济南骨科医院就诊,在该院住院治疗47天,入院及出院诊断均为腰椎间盘突出症。史连在该院住院期间先后实施三次手术,分别为:经皮椎间孔镜L4/5椎间盘突出髓核摘除射频消融术、后路小开窗L4/5椎间盘突出髓核摘除术、腰椎后路椎管探查血肿消除术,于2012年11月17日出院。住院期间共支出医疗费18868.82元,其中第三人支付7417.10元。2013年12月31日,史连又曾到济南骨科医院进行门诊治疗。

本案审理中,根据史连的申请,一审法院委托山东金正司法鉴定所对济南骨科医院的诊疗行为有无过错、史连的伤残等级等事项进行鉴定,该所鉴定意见书结论为:1、济南骨科医院对史连的诊疗行为有过错,其过错与史连下肢肌力下降之间存在因果关系,建议参与度约40-60%;根据现有材料,不能排除济南骨科医院的诊疗行为与史连目前损害后果之间存在关联性,难以确定济南骨科医院的诊疗行为与史连目前损害后果的参与度。2、史连目前双下肢肌力下降情况构成二级伤残;需1人长期护理;建议后续治疗费以实际发生为准。根据济南骨科医院的申请,一审法院又委托山东金正司法鉴定所对史连手术前的伤残等级及本次手术实际造成的伤残等级进行鉴定,该所鉴定意见结论为:1、史连术前情况构成六级伤残;2、史连因本次手术造成的实际伤残为七级伤残。该鉴定意见书的分析说明部分载明:济南骨科医院在对史连的诊疗过程中存在过错,其过错与史连下肢肌力下降(左下肢肌力下降)之间存在因果关系,即可以认定史连术后左下肢肌力Ⅳ级构成的七级伤残系济南骨科医院的医疗过错导致的实际伤残。史连后期双下肢肌力明显下降,分析认为与多种因素有关,且术后至本次鉴定期间缺乏相应的病历资料,因此难以分析此段时间的病情变化,故分析认为根据送检材料难以确定史连因本次手术造成的最终实际伤残。史连对鉴定意见书提出异议并申请鉴定人出庭,鉴定人员出庭认可济南骨科医院的诊疗行为与史连目前的损害后果(二级伤残)之间有因果关系,但因史连出院后至本案鉴定时时隔20多个月无相关病历资料,故无法确定具体参与度。

一审法院认为,本案的争议焦点是:一、济南骨科医院在对史连的诊疗过程中是否存在过错,如有过错,与史连的损害后果之间是否存在因果关系。二、史连所主张的各项损失是否合法。

关于焦点一,山东金正司法鉴定所作出的两份鉴定意见书,鉴定程序合法,从具体内容上来看也不存在矛盾之处,鉴定意见书中载明的参与度约40-60%,所对应的是史连2012年在济南骨科医院处手术后出院前肌力下降的情况(即左下肢肌力下降为Ⅳ级),相应的伤残等级为七级;而该鉴定意见书中载明的二级伤残是史连在进行该项鉴定时(2014年6月16日-2015年3月23日)的伤残等级,鉴定人虽然认可济南骨科医院的诊疗行为与史连目前的损害后果(二级伤残)之间有因果关系,但因没有史连出院后至鉴定前的相关病历资料,无法确定具体参与度。故一审法院对该两份鉴定意见书予以采信。一审法院据此认定济南骨科医院在对史连的诊疗过程中存在过错,该过错与史连左下肢肌力下降的七级伤残之间具有一定因果关系。根据本案的实际情况,一审法院认为济南骨科医院应对史连七级伤残的损害后果承担60%的赔偿责任。关于史连在鉴定查体时存在的双下肢肌力均明显下降的损害后果,鉴定意见书认为与史连自身多阶段腰椎变性病变有关,而且无证据证明史连出院后及时复诊,史连的神经根受压时间越长,神经变性越重,表现症状会越明显,故认定患者自身因素与其目前损害后果之间存在因果关系,同时也不能排除医方的诊疗行为与患者目前损害后果之间存在关联性。史连应当举证证明济南骨科医院在诊疗活动中存在过错,以及相应的过错程度,但从目前的情况来看,因缺乏史连2012年11月从济南骨科医院处出院后至鉴定查体时这一段时间的相关病历资料,该段时间史连所加重的伤残情况无法确定是由于史连自身的疾病发展及其延误治疗所致,还是由于济南骨科医院之前的治疗行为所致,即本案中出现了事实真伪不明的情况。因史连对此负有证明责任,故应当由史连承担相应的不利后果。一审法院据此认为济南骨科医院不应直接按照二级伤残的损害后果承担赔偿责任。

关于焦点二,一审法院已经认定史连的医疗费支出为18868.82元,其中长清区医保办支付7417.10元,故济南骨科医院应当赔偿史连的医疗费为6871.03元[(18868.82元-7417.10元)×60%];关于长清区医保办所垫付的医疗费,按照社会保险法的规定应当由济南骨科医院按照其承担民事赔偿责任的比例支付给长清区医保办,故济南骨科医院应当返还长清区医保办垫付的医疗费4450.26元(7417.10元×60%),史连及长清区医保办诉讼请求中的超出部分,理由不当,一审法院不予支持。

判决:

一、济南骨科医院于判决生效之日起10日内赔偿史连医疗费6871.03元、残疾赔偿金62064元、护理费103440元、住院伙食补助费846、交通费600元、精神抚慰金1万元。

二、济南骨科医院于判决生效之日起10日内返还第三人济南市长清区医疗保险办公室垫付医疗费4450.26元。

三、驳回史连、济南市长清区医疗保险办公室的其他诉讼请求。

史连上诉认为:

一、一审判决对济南骨科医院的过错责任判定错误,证据不足。山东金正司法鉴定所已鉴定认为,济南骨科医院对史连的诊疗行为存在过错,其过错与史连的下肢肌力下降之间存在因果关系,过错参与度为40%-60%,同时鉴定意见载明,史连目前的损害结果为二级伤残,济南骨科医院应按照40%-60%的过错参与度,对史连的二级伤残承担赔偿责任。

二、一审法院按照农村居民标准计算史连的残疾赔偿金于法无据。

济南骨科医院上诉认为:

一、一审法院认定济南骨科医院承担60%的赔偿责任认定事实不清,适用法律错误。

二、一审法院对于医疗费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金均认定事实不清,适用法律错误。关于医疗费,史连到济南骨科医院就诊时已为六级伤残患者,并且该医疗费的产生为其治疗其自身疾病产生,不应当由济南骨科医院承担。关于残疾赔偿金,山东金正司法鉴定所虽鉴定医疗机构的诊疗行为与(二级伤残)目前损害后果因果关系参与度为40%-60%,并未对济南骨科医院的诊疗行为与其实际损害后果七级伤残的因果关系参与度进行评定,一审法院按60%的比例判决济南骨科医院承担史连的残疾赔偿金错误。关于护理费、交通费、精神损害抚慰金,山东金正司法鉴定所既然鉴定认为难以确定济南骨科医院的诊疗行为对史连目前损害后果的参与度,一审法院判决济南骨科医院承担护理费、交通费、精神损害抚慰金错误。

二审法院认为,关于责任比例问题:关于济南骨科医院在医治史连的过程中,是否存在医疗过错及其应承担的责任比例问题,一审期间,经一审法院委托,山东金正司法鉴定所进行了鉴定并出具了两份鉴定意见。山东金正司法鉴定所系在法院的委托下进行的鉴定,鉴定机构及鉴定人员具备鉴定资质,鉴定程序符合法律规定,山东金正司法鉴定所出具的两份鉴定意见本院予以采信。因济南骨科医院在医治史连的过程中其诊疗行为有过错,其过错与史连下肢肌力下降之间存在因果关系,且过错参与度约为40%-60%,一审法院依据该鉴定意见,判决济南骨科医院对史连七级伤残的损害后果承担60%的赔偿责任并无不当。山东金正司法鉴定所鉴定认为,因没有史连出院后至鉴定前的相关病历资料,难以确定济南骨科医院的诊疗行为与史连目前损害后果即二级伤残的参与度。史连要求济南骨科医院承担其二级伤残的损害后果,于法无据,本院不予支持。关于赔偿项目及标准问题:首先,关于残疾赔偿金的计算标准问题,史连为济南市长清区某村农民,亦未提交证据证明其实际居住在城镇一年以上或者其收入来源主要是打工或其他非农业收入,一审法院按农村标准计算史连的残疾赔偿金符合法律规定。其次,关于医疗费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金的各项赔偿数额,一审法院依据相应的证据、参照鉴定意见书,判决济南骨科医院承担赔偿责任并无不当。济南骨科医院虽认定一审法院认定各赔偿数额事实不清,但未提供相应的证据予以证实,其上诉主张,不成立。综上所述,济南骨科医院与史连的上诉请求均不能成立。

判决:驳回上诉,维持原判。

 

简要分析

 
 

 

在包括医疗损害责任纠纷在内的人身侵权案件中,原告主张的医疗费有时已经过医疗保险机构予以部分报销,在此情况下,原告是应该以全部医疗费用为基数主张被告承担赔偿责任,还是按照原告方实际医疗费损失(即医疗费总额扣除医保报销部分)为基数要求被告承担责任?法院在审理过程中应如何处理?

首先应区别两种情形:

一是在原告提起医疗损害责任诉讼之前,患者因医疗损害产生的医疗费用并未经医保机构报销的,原告应以医疗费用全额为基数,根据医疗机构的责任程度要求其承担赔偿责任。取得赔偿后,患方向医保机构要求报销的,根据《社会保险法》第三十条的规定,医保机构应扣减患方已由医疗机构承担赔偿责任的部分,按照其实际损失根据医保政策予以报销;

二是在原告提起医疗损害责任诉讼之前,患者因医疗损害产生的医疗费用已经医保机构报销的,原告应以其实际医疗费损失(医疗费总额减去已报销的医疗费用)为基数,根据医疗机构的责任程度要求其承担赔偿责任。根据《社会保险法》第三十条的规定以及《第八次全国法院民事商事审判工作会议(民事部分)纪要》《关于社会保险与侵权责任的关系问题》9的精神,社保机构有权向医疗机构追偿,在司法实践中,也有人民法院通知医保机构参加诉讼,并判令医疗机构向医保机构承担责任的案例。

总之,根据损害赔偿的损失弥补原则,原告方不应因取得医疗机构赔偿和医保报销两项而获得额外的利益,被告方也不应因医保机构的报销而减轻或免除其赔偿责任,医保机构的追偿权利也应通过诉讼等程序得到充分保护。

 

法律依据

 
 

 

《社会保险法》

第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围: 

(一)应当从工伤保险基金中支付的; 

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

第四十二条 由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

《侵权责任法》

第十六条 侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。

《第八次全国法院民事商事审判工作会议(民事部分)纪要》

三、关于侵权纠纷案件的审理

(二)关于社会保险与侵权责任的关系问题

9. 被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的,侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除。根据 社会保险法第三十条和四十二条的规定,被侵权人有权请求工伤保险基金或者其他社会保险支付工伤保险待遇或者其他保险待遇。



张宁 律师

      北京市京师(德州)律师事务所合伙人,中国致公党党员,德州市卫生健康委员会、德州市第二人民医院以及多家企事业单位常年法律顾问,山东省律师协会侵权委员会委员、德州市医疗纠纷人民调解委员会法律专家、德州学院政法学院兼职教授。

      多年从医,是具有律师、医师双重资格的医疗纠纷法律专家。在医疗纠纷、合同管理与纠纷解决等方面有坚实的理论功底和丰富的实践经验。